붙임 3.

주일학교 교리교사 이스라엘 성지순례

신    청    서

본당		성명(한글)
		세례명(축일)
영문명 (여권과 동일)		한자명
주민등록번호		연락처	집
			H.P
여권번호		여권만기일		년 월 일
E-mail		병 역		미필 / 필 / 면제 (※만25세 이상 군미필자는 병무청의 허가를 받아야 합니다.)
자택주소
주요병력 및 신체이상 부위 ※ 해당사항이 있을 경우만 ‘■’기록	□ 위, 장 관련 질환 □ 폐, 기관지 관련 질환 □ 뇌, 신경, 정신질환 □ 신장질환 □ 고혈압 □ 저혈압 □ 심장질환 □ 당뇨 □ 간질 □ 기타(자세히: )
	□ 최근에 받은 검사 또는 치료 (자세히: ) □ 최근에 받은 수술 (자세히: ) □ 신체부자유 (자세히: )

* 신청서에 공란이 있으면 신청이 안됩니다.  빠짐없이 기록 바랍니다.

* 여권은 본인이 직접 발권하셔야 하며 신청서와 함께 홈페이지(www.puna.kr) 상단‘제출’

에서 과제물제출에는 신청서, 사진제출에는 여권사본을 각각 첨부합니다.

20     년        월         일

신청인:             (인)